Піддіафрагмальний абсцес
Коли внутрішнє інфекційне запалення тканин, що супроводжується їх руйнуванням і гнійним розплавленням, класифікується як поддіафрагмальний абсцес, це означає, що гнійник (обмежене капсулою скупчення гною) розташований в подреберной зоні черевної порожнини - в просторі між розділяє грудну і черевну порожнини діафрагмою і верхньою частиною таких абдомінальних органів, як печінка, селезінка, шлунок і поперечна ободова кишка.
Код за МКХ-10
K65 Перитоніт
Епідеміологія
За статистикою, більше ніж в 83% випадків утворення поддіафрагмальних абсцесів безпосередньо пов'язано з гострими формами захворювань органів черевної порожнини; і в двох третинах випадків це результат оперативного втручання при даних хворобах.
У 20-30% пацієнтів поддіафрагмальний абсцес утворюється після видалення перфорованого гнійного апендициту; 50% - після операцій, пов'язаних зі шлунком, дванадцятипалої кишкою, жовчним міхуром і жовчними шляхами; практично у 26% - при гнійному запаленні підшлункової залози.
Менш ніж в 5% випадків поддіафрагмальний абсцес розвивається без певних обставин.
Правостронніе поддіафрагмальние абсцеси діагностуються в 3-5 разів частіше, ніж лівосторонні; частка двосторонніх вогнищ нагноєння не перевищує 4-5% випадків.
Причини поддіафрагмальногоабсцесу
Згідно з даними клінічної хірургії, в більшості випадків причини поддіафрагмальногоабсцесу пов'язані з операціями: з приводу проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки; гострого перфорованого апендициту; видалення кіст або жовчного міхура (холецистектомії); видалення з жовчовивідних проток каменів (холедохолітотоміі) або реконструкції проток; спленектомії (видалення селезінки) або резекції печінки. Освіта поддіафрагмальногоабсцесу є вкрай небезпечним ускладненням таких операцій.
Також поддіафрагмальний абсцес можуть викликати комбіновані травми торакоабдомінальної локалізації; гострі запалення жовчного міхура, жовчних шляхів або підшлункової залози (гнійний панкреатит). Абсцес даної локалізації може бути результатом прориву внутрипеченочного пиогенного або амебного абсцесу або гнійної кісти. У рідкісних випадках нагноительной процес обумовлений паранефритом або генералізованої септикопіємією.
Як правило, абсцес в поддіафрагмальной зоні формується всередині черевної порожнини у вигляді переднього, верхнього, заднього, передшлункову, Надпечінкова або околоселезеночного абсцесів. Також вони можуть бути серединними, право- і лівобічними (частіше - правостороннім, тобто над печінкою).
Відзначається розташування гнійника за очеревиною - в клітковині ретроперитонеального простору, яке займає місце нижче діафрагми аж до розташованих нижче органів малого таза. Такий заочеревинний поддіафрагмальний абсцес виникає через інфекції, що потрапляє сюди з током лімфи або крові при гнійному запаленні апендикса, підшлункової залози, наднирників, нирок або кишечника.
Фактори ризику
Фактори ризику розвитку післяопераційного поддіафрагмальногоабсцесу, як і інших інфекційних ускладнень в хірургії, включають наявність у пацієнтів цукрового діабету або серйозних порушень функції нирок; велика втрата крові, дитячий і літній вік, а також прийом глюкокортикостероїдів або цитостатиків, що знижують загальний імунітет. Хронічний синдром частіше спостерігається у хворих, які раніше приймали антибіотики.
Патогенез
Патогенез формування поддіафрагмальногоабсцесу полягає в запальної реакції, індукованої сукупністю аеробних і анаеробних бактерій (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis і ін.), Присутніх в запаленій органі, а також з- за бактеріальної контамінації - інфікування зони оперативного втручання внутрішньолікарняними мікробами.
В результаті активізації макрофагів і інших імунокомпетентних клітин в місці проникнення бактерій - навколо пиогенной порожнини із загиблими клітинами і лейкоцитами - формується сполучнотканинна капсула, яка відокремлює зону нагноєння від здорових тканин і постійно поновлена гнійним ексудатом.
Симптоми поддіафрагмальногоабсцесу
Лікарі звертають увагу на те, що симптоми поддіафрагмальногоабсцесу типові для порожнинних запальних процесів з гнійної ексудацією, але їх інтенсивність залежить від перебігу етіологічно пов'язаного захворювання і локалізації нагноєння. І клінічні особливості прояву даної патології можуть коливатися від важкої гострої хвороби до підступного хронічного процесу з переміжною лихоманкою, втратою апетиту і ваги, анемією і неспецифічними симптомами.
Перші ознаки проявляються нездужанням і станом загальної слабкості. Дуже швидко приєднується різке підвищення температури тіла (до + 38,5-40 ° С) в денний час з деяким зниженням вночі, тобто в наявності тривала лихоманка з нападами ознобу і нічним гіпергідрозом.
Симптоматика поддіафрагмальногоабсцесу також включає: болі під реберної дугою, над 8-11 ребрами (при пальпації живота - напруга м'язів і болю в правому верхньому квадранті), болі віддають плече і під лопатку і посилюються при глибокому диханні; кашель, часте і поверхневе дихання (при цьому часто подложечной область на вдиху западає); гикавка, відрижка, поганий запах з рота, нудота і блювота. Багато хворих приймають вимушене положення напівсидячи.
З боку крові спостерігається підвищення числа лейкоцитів (лейкоцитоз) і прискорення осідання еритроцитів (ШОЕ). При рентгенографії приблизно у 80% пацієнтів виявляється наявність плевральної рідини, і у третини з них - пухирці газу над рідиною.
Ускладнення і наслідки
Наслідки і ускладнення поддіафрагмальногоабсцесу: перфорація пиогенной капсули через діафрагму і потрапляння гнійного ексудату в легені і плевральну порожнину (емпієма легень, гній, реактивний плеврит), в перитонеальну порожнину або околосердечную сумку (перикард), а також в просвіт кишечника. При відсутності лікування або помилковому діагнозі наслідки поддіафрагмальногоабсцесу - перитоніт, сепсис, септичний шок і летальний результат.
Діагностика поддіафрагмальногоабсцесу
Щоб діагностика поддіафрагмальногоабсцесу проводилася своєчасно, в хірургії існує правило: у будь-якого пацієнта з лихоманкою неясного походження, який мав порожнинну операцію (навіть якщо операція була виконана кількома місяцями раніше) слід підозрювати хронічний внутрішньочеревної, в першу чергу, поддіафрагмальний абсцес.
Обстеження обов'язково включає аналізи крові, а інструментальна діагностика - рентгенографічне обстеження (в двох проекціях), ультразвукове дослідження і комп'ютерну томограму черевної порожнини і області діафрагми.
Що потрібно обстежити?
Черевна порожнина
Як обстежити?
УЗД черевної порожнини
Диференціальна діагностика
Дуже велике значення має диференціальна діагностика - через локалізації нагноєння у внутригрудной частині черевної порожнини. Існуючі діагностичні критерії (за складом крові і інструментальної візуалізації) сприяють правильному виявленню даного різновиду гнійно-запального процесу.
Лікування поддіафрагмальногоабсцесу
Лікування поддіафрагмальногоабсцесу - це оперативне лікування, яке проводиться в умовах стаціонару.
Проводиться трансторакальні (трансплеврального) або трансабдоминальное розтин поддіафрагмальногоабсцесу і видалення гною з його порожнини (за допомогою відсмоктування). Потім порожнину промивають антисептичними засобами і встановлюють дренажі з ушиванням рани.
Після цього триває медикаментозне лікування, і тут основні ліки - антибіотики. В першу чергу, шляхом парентерально введення застосовуються препарати групи цефалоспоринів: цефотаксиму, Цефазоліну, Цефтріаксона і ін., Які вводяться або внутрішньом'язово, або внутрішньовенно (крапельно) - по 0,25-0,5 г кожні 8 годин (у важких випадках по 1 -2 г).
Також використовують Флуклоксациллін, Триметоприм-сульфаметоксазол (Бісептол, Бактрим, Ко-тримоксазол, септрім і ін. Торговельні назви), Кліндаміцин (Далацин, Кліндацін, Кліцімін).
Антибіотик-лінкозаміди Кліндаміцин призначають у вигляді ін'єкцій - по 2,5-2,8 г на добу. Серед його протипоказань відзначаються тільки наявність ентериту або коліту. Однак, як і всі антибактеріальні засоби, дані ліки може давати побічні ефекти (зміни з боку крові, кропив'янку, зниження артеріального тиску, біль в животі, нудоту, діарею, дисбіоз кишечника).
Профілактика
На сьогоднішній день профілактика розвитку поддіафрагмальногоабсцесу після хірургічних втручань проводиться введенням антибіотиків за годину-дві до початку операції і протягом першої доби після неї.
Прогноз
Прогноз результату интраабдоминального абсцесу в поддіафрагмальной області - при його середньостатистичної летальності 10-20% - визначається фахівцями з розрахунком декількох факторів. І ключовою умовою безпеки для життя пацієнтів є своєчасне розкриття поддіафрагмальногоабсцесу і адекватна подальша терапія.
Комментарии
Отправить комментарий